Доверяй, но проверяй

ТФОМС на защите качества оказываемой застрахованным медицинской помощи

Здоровье — самое важное, что есть у человека. Забота о нём является первоочередной задачей не только государства и правительства, но и каждого из нас. Проблемы со здоровьем могут возникнуть от неправильного образа жизни, воздействий внешней среды, трагических случайностей. Но какова бы ни была причина возникших проблем со здоровьем, мы всегда обращаемся в медицинские организации и  надеемся на то, что нам окажут квалифицированную помощь. Однако всегда ли наши надежды оправдываются? Всегда ли мы получаем именно то лечение, тот результат, на которые рассчитываем? К сожалению, нет. Бывают случаи, когда пациенту не уделили должного внимания, провели неправильную диагностику или оказали медицинскую помощь не в полном объёме. Попадая в подобные ситуации, люди в большинстве своем опускают руки и перестают верить в возможности получения квалифицированной медицинской помощи бесплатно, по полису ОМС. А зря. Ведь сегодня со стороны государства приняты все меры, чтобы защитить пациента  и обеспечить ему качественную и своевременную медицинскую помощь.

Думаю, мало кто из нас, простых обывателей, знает о том, что в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется экспертиза качества медицинской помощи. Что это такое, спросите вы? Это — целый комплекс мероприятий, которые проводят профессиональные эксперты для выявления нарушений при предоставлении медицинских услуг, начиная от времени оказания врачебной помощи, адекватного выбора методов обследования, заканчивая правильностью подобранного лечения и  его результатами.  Надо отметить, что главная  цель экспертизы – защита прав застрахованных граждан.

Как рассказали в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования  Забайкальского края, действующим законодательством предусмотрено два вида экспертиз качества медицинских услуг – целевые и плановые. Первые, целевые экспертизы, проводятся в случае смерти пациента, на основании полученной от застрахованного лица либо его законного представителя жалобы, при наступлении первичной инвалидности, ухудшении состояния здоровья пациента после проведенного лечения, при повторных обращениях к врачу. Что же касается плановых экспертиз, то они проводятся в каждом учреждении, оказывающем медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в год согласно плану Территориального фонда ОМС. Во время плановых экспертиз особое внимание уделяется случаям оказания медицинской помощи при заболеваниях, которые являются основными причинами смертности населения как в регионе, так и в России в целом.

Обе экспертизы, независимо от вида, должны дать ответы на ряд вопросов в зависимости от ситуации, но главные из них  — это своевременно ли и в полном объёме оказана медицинская помощь застрахованному.

По информации Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Забайкальского края, в нашем регионе ежегодно проводятся порядка 70-85 тысяч экспертиз качества медицинской помощи. Так, в 2018 году из всех проведенных экспертиз в 27 процентов случаях выявили нарушения при оказании помощи пациентам. При этом большинство нарушений – 58% — связано с невыполнением необходимых мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи, которые не повлияли на исход заболевания. На втором месте – 29% — стоят нарушения в оформлении первичной медицинской документации.

Еще один момент, на который стоит обратить внимание – экспертиза качества медицинской помощи может быть проведена не только после получения лечения , но и в режиме реального времени. То есть на законодательном уровне закреплено право пациента обратиться за назначением очной экспертизы непосредственно в период оказания ему медицинской помощи.

В начале статьи мы упомянули о том, что не все застрахованные в системе ОМС  знают о том, что есть возможность проведения экспертизы качества оказанной им медицинской помощи. Однако даже у тех, кто осведомлен, имеются серьезные сомнения в её объективности из-за профессиональной солидарности медицинских работников. Надо отметить, что в вопросе проведения экспертизы данный принцип не работает. Так как экспертные действия проводят эксперты качества медицинской помощи, включенные в специализированные территориальные реестры, — врачи-специалисты, имеющие высшее профессиональное образование и  стаж работы по врачебной специальности не менее 10 лет. Что очень важно, они не имеют право проводить контрольные мероприятия в тех медицинских учреждениях, в которых они осуществляют трудовую деятельность.  В сложных ситуациях, когда требуется проведение междисциплинарных экспертиз, создается группа специалистов.

На сегодняшний день в Забайкальском крае в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи включено 152 врача-эксперта по 39 специальностям, из них более 90 процентов имеют высшую квалификационную категорию. При этом 35 врачей являются кандидатами медицинских наук, 15 врачей – доктора медицинских услуг. 25 врачей-экспертов состоят главными внештатными специалистами Министерства здравоохранения Забайкальского края. При  необходимости привлекаются эксперты из других регионов, включенных в единый реестр РФ. Надо отметить, что все эксперты регулярно повышают квалификацию как по своей основной специальности, так и в соответствии с образовательной программой подготовки специалистов, осуществляющих контроль качества медицинской помощи.

Как отметили в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования  Забайкальского края, конечной целью каждой проведенной экспертизы является не только выявление нарушений в отдельно взятом случае, защита прав застрахованного лица в системе ОМС, но и профилактика подобных нарушений в будущем. Ведь за некачественную или оказанную не в полном объеме медицинскую помощь предусмотрена ответственность, как конкретного врача, так и медицинского учреждения. А это значит, что своевременное выявление и устранение во время экспертизы качества медицинской помощи нарушений позволяют не допустить подобных ситуаций в перспективе, дают возможность защитить права будущих пациентов и сохранить их жизнь и здоровье.

По вопросам защиты прав застрахованных в системе ОМС  обращайтесь по телефону контакт – центра ТФОМС Забайкальского края 8-800-100-5226.

Мила КРАСИНА