Это должен знать каждый!

У каждого из нас есть полис обязательного медицинского страхования

Сегодня мы рассмотрим самые распространенный вопросы, возникающие у забайкальцев получающих медицинское обслуживание в системе ОМС.

 

1.Как можно выбрать медицинскую организацию (поликлинику)? Реализация права граждан, застрахованных по ОМС, на выбор медицинской организации осуществляется на основании письменного заявления на имя главного врача, в соответствии с ресурсными возможностями учреждения: мощностью, укомплектованностью медицинскими кадрами, и Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. N 543н. Для выбора медицинской организации гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную организацию с письменным заявлением.

К заявлению нужно предъявить оригиналы следующих документов:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации: свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; полис обязательного медицинского страхования ребенка; страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (далее — СНИЛС) (при наличии);

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше: паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта; полис обязательного медицинского страхования; СНИЛС (при наличии);

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»: удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации; полис обязательного медицинского страхования; СНИЛС (при наличии);

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; полис обязательного медицинского страхования; СНИЛС (при наличии);

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации: документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; вид на жительство; полис обязательного медицинского страхования; СНИЛС (при наличии);

6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; полис обязательного медицинского страхования; СНИЛС (при наличии);

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации: документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность; полис обязательного медицинского страхования; СНИЛС (при наличии);

8) для представителя гражданина, в том числе законного: документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя (в том числе доверенность);

9) в случае изменения места жительства — документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

В заявлении нужно указать адрес фактического проживания и адрес постоянной регистрации, а кроме того, представить информацию о медицинской организации (наименование и адрес), где гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

Если обращается не сам гражданин, а его представитель, то также требуется доверенность и документ, удостоверяющий личность представителя. Также в случае изменения места жительства нужно представить документы, подтверждающие факт изменения места жительства.

При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

2. Как проверить прикрепление к медицинской организации? Застрахованные лица на  территории Забайкальского края  могут уточнить обслуживающую медицинскую организацию на сайте ТФОМС Забайкальского края в разделе — «застрахованным лицам»/ «проверить прикрепление».
3. Имею ли я право на выбор врача? Как выбрать врача (терапевта участкового, педиатра участкового, врача общей практики). Вы имеете право на выбор лечащего врача (пп. 1 п. 5 ст. 19 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ). Так, в поликлинике, к которой вы прикреплены, можно выбрать врача, но не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены поликлиники). Вы можете просить о замене лечащего врача также при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (п. 2 ст. 34п. 1 ст. 70 Закона N 323-ФЗ).

Можно выбрать (п. 2 ст. 21 Закона N 323-ФЗ):

— врача-терапевта;

— врача-терапевта участкового;

— врача-педиатра;

— врача-педиатра участкового;

— врача общей практики (семейного врача) или фельдшера.

Примечание. Пока вы не выберете врача, первичную врачебную медико-санитарную помощь вам будет оказывать врачи, за которыми вы закрепляетесь без учета вашего желания (п. 16 ст. 100 Закона N 323-ФЗ). Так, например, участковый врач-терапевт формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения (п. 6 Положения, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 07.12.2005 N 765).

Следовательно, когда вы прикрепляетесь к поликлинике, врач вам назначается «по умолчанию».

1. Подготовьте заявление и представьте его в поликлинику.

Заявление составляется в письменной произвольной форме на имя руководителя поликлиники или ее подразделения (при оказании специализированной медицинской помощи — на имя руководителя соответствующего подразделения медицинской организации), в нем указываются причины замены лечащего врача (п. п. 25 Порядка, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 407н).

2. Дождитесь получения информации о врачах, за которыми вас могут закрепить.

Руководитель медицинской организации (ее подразделения) в течение трех рабочих дней со дня получения заявления должен проинформировать вас или вашего представителя в письменной или устной форме (по почте, телефону, электронной почте) о врачах соответствующей специальности и сроках оказания медицинской помощи этими врачами (п. 3 Порядка).

3. Выберите врача.

После получения информации выберите лечащего врача (п. 4 Порядка).

Учтите, что возложить навыбранного врача функции лечащего врача можно только с учетом его согласия (п. 1 ст. 70 Закона N 323-ФЗ; п. 8Порядка).

Примечание. При выборе врача вы имеете право получать информацию в доступной форме, в том числе размещенную в сети Интернет, о врачах, об уровне их образования и квалификации (п. 7 ст. 21 Закона N 323-ФЗ; Информация, утв. Приказом Минздрава России от 30.12.2014 N 956н).

4.Как узнать бесплатным или платным должно быть обследование, лечение и медикаменты? Объем медицинской помощи (перечень медицинских услуг, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий) и допустимые сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой по полису ОМС, определены Территориальной программой обязательного медицинского страхования (Постановление правительства Забайкальского края об утверждении программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год).

Для уточнения информации необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию и узнать, включена ли данная медицинская услуга в программу государственных гарантий.

5.Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это? Необходимо обратиться в отдел защиты прав застрахованных страховой медицинской организации, выдавшей Вам полис ОМС и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе.

Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки

(или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег.

6. Можно ли получить компенсацию в страховой компании за оказанные на платной основе медицинские услуги? СМО и ТФОМС  никаких компенсационных выплат не производит.

В случае, если по результатам рассмотрения обращения имеет место нарушение прав застрахованного лица в системе ОМС, в части взимания платы за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС либо приобретения лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», подтвержденное заключением специалиста-эксперта (акт МЭЭ, ЭКМП), для решения вопроса в досудебном порядке в медицинскую организацию направляется претензия о необходимости  компенсации расходов застрахованному лицу (устранения нарушений).

7. Можно ли компенсировать затраты на медикаменты, приобретенные за свой счет?  
8. Как получить информацию об оказанных услугах по ОМС? Информацию о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости можно получить:

1. в электронном виде в личном кабинете портала пациента https://75.is-mis.ru;

2. на бумажном носителе в СМО, выдавшей полис ОМС.

9. Где я могу пройти диспансеризацию? Пройти диспансеризацию вы можете в медицинской организации, в которой вы получаете первичную медико-санитарную помощь, то есть по месту прикрепления.
10. Получено смс, о том, что необходимо пройти диспансеризацию, можно ли мне ее не проходить? Граждане вправе отказаться от проведения диспансеризации в целом, либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем диспансеризации.
11. В каких целях проводят диспансеризацию? Диспансеризацию проводят в целях раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и смертности, основных факторов риска их развития, определения группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития.
12. Каковы предельные сроки ожидания приема врачами-специалистами, врачами терапевтами участковыми, лабораторных исследований, инструментальных исследований? Согласно территориальной программе государственных гарантий сроки ожидания при приеме врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми в течение 24 часов с момента обращения; при приеме врачей-специалистов при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме в течение 14 календарных дней с момента обращения;

при проведении диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме до 14 календарных дней.

13. Какие сроки ожидания плановой КТ, МРТ, ангиографии? Согласно территориальной программе государственных гарантий сроки ожидания при проведении компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме могут составлять до 30 календарных дней.
14. Что обязана предпринять медицинская организация в системе ОМС, если она не имеет возможности своевременно оказать необходимые медицинские услуги? При невозможности оказать медицинские услуги медицинская организация обязана направить (оформить направление утвержденной формы N 057/у-04) застрахованного гражданина для получения необходимой медицинской помощи в рамках территориальной Программы ОМС в другое учреждение, работающее в системе ОМС.
15. Какие сроки ожидания плановой  госпитализации? При плановой госпитализации необходимо предварительное амбулаторное обследование больного. Максимальный срок ожидания плановой госпитализации — в течение 30  календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.
16. Вправе ли в медицинской организации отказать в предоставлении медицинской помощи, потому что страховой полис выдан в другом регионе России? Согласно статье 16 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Поэтому отказывать в медицинской помощи не имеют права.

 

Новости